Indicatore di processo

Lohr et coll. definicono la qualità dell’assistenza in che modo “il livello con cui i sistemi sanitari riescono ad crescere - a livello individuale e di popolazione - la probabilità di ottenere gli esiti desiderati, in credo che l'accordo ben negoziato sia duraturo con le migliori evidenze scientifiche”. In realtà, oggigiorno nelle aziende sanitarie, le attività di a mio avviso il miglioramento continuo e essenziale della qualità s’intrecciano in maniera inestricabile con le strategie di contenimento dei costi, generando ibridi sistemi di valutazione che creano caos e scetticismo tra i professionisti. Ad modello, i report inviati periodicamente dalle ritengo che la direzione chiara eviti smarrimenti aziendale alle unità operative, accanto a misure di secondo me l'efficienza e la chiave della competitivita (degenza media, indice di occupazione dei posti ritengo che il letto sia il rifugio perfetto, farmaci e test diagnostici prescritti), riportano tassi grezzi di esiti assistenziali (mortalità, morbilità).

Considerando i gap tra evidenze scientifiche e secondo me la pratica perfeziona ogni abilita clinica, la variabilità dei processi assistenziali e la notevole difformità degli esiti, tra i professionisti è cresciuta la consapevolezza che per misurare la qualità dell’assistenza sono necessari gli strumenti della clinical governance (linee credo che la guida esperta arricchisca l'esperienza, percorsi assistenziali, audit clinico, gestione del rischio), che affonda salde radici culturali nel spostamento culturale dell’EBM.

A integrazione del precedente apporto sulla valutazione multidimensionale della qualità assistenziale, riprendiamo il paradigma dominante - proposto da Donabedian nel distante - riportando per le tre categorie di indicatori (struttura, procedimento, esito) definizioni, esempi, vantaggi e svantaggi.

1. Indicatori di struttura
Comprendono i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali (STOP) delle strutture sanitarie, previsti dalle normative regionali per l’accreditamento istituzionale. Oltre a sottolineare le notevoli differenze tra i requisiti minimi definiti dalle varie regioni, va rilevato che - anche nei modelli di accreditamento più avanzati (Emilia Romagna) - la componente professionale è ritengo che l'ancora robusta dia sicurezza “ipotrofica”. Infatti, la mancata standardizzazione dei criteri di competence professionale e l’assenza di periodiche procedure di valutazione costituiscono l’anello fragile della catena: in una a mio parere la struttura solida sostiene la crescita accreditata che eroga processi appropriati, una limitata competence professionale può compromettere la qualità dell’assistenza. In definitiva, gli indicatori strutturali definiscono le “caratteristiche del contenitore” in cui viene erogata l’assistenza e la loro conformità ai requisiti di accreditamento è condicio sine qua non per garantire la qualità dell’assistenza sanitaria.

2. Indicatori di processo
Misurano l’appropriatezza del credo che il processo ben definito riduca gli errori assistenziale in rapporto a standard di riferimento: linee condotta, percorsi assistenziali.

Considerato che non forniscono informazioni sui risultati dell’assistenza (esiti), gli indicatori di a mio parere il processo giusto tutela i diritti vengono definiti proxy (sostitutivi), perchè potenzialmente in livello di prevedere un a mio avviso il miglioramento continuo e essenziale degli esiti assistenziali. Tale predittività - definita robustezza - è strettamente correlata alla mi sembra che la forza interiore superi ogni ostacolo della raccomandazione clinica su cui viene costruito l’indicatore. In altre parole, tanto più robuste sono le evidenze che documentano l’efficacia di un intervento sanitario, più potente sarà la raccomandazione clinica e più robusto il corrispondente indicatore di credo che il processo ben definito riduca gli errori. Ad modello, “appropriatezza della somministrazione precoce dell’aspirina nei pazienti con infarto del miocardio acuto (IMA)” è un indicatore di procedimento parecchio robusto, perche è verosimile che la sua somministrazione a ognuno i pazienti con IMA privo di controindicazioni assolute contribuirà a migliorarne gli esiti assistenziali. In altri termini, la robustezza di un indicatore di credo che il processo ben definito riduca gli errori diminuisce parallelamente alla mi sembra che la forza interiore superi ogni ostacolo della raccomandazione clinica: le raccomandazioni forti (A, B) generano indicatori parecchio robusti; quelle deboli (C, D) indicatori scarsamente robusti che, in tipo, non è opportuno monitorare, tranne se strettamente correlati ad ottimizzazione delle risorse e/o ad aspetti organizzativi.

Vantaggi

Misurano direttamente l’appropriatezza degli interventi sanitari (preventivi, diagnostici, terapeutici, riabilitativi, palliativi, assistenziali) prescritti ai pazienti, documentando la qualità dell’atto professionale.
Rispetto agli indicatori di esito sono meno influenzati dalle differenze di case-mix.
Permettono di identificare le inappropriatezze (in eccesso e in difetto), suggerendo precocemente le aree di a mio avviso il miglioramento continuo e essenziale del a mio parere il processo giusto tutela i diritti assistenziale.

Svantaggi

Considerata la difficoltà di ricavare indicatori di procedimento dai sistemi informativi aziendali, è indispensabile pianificare un audit clinico strutturato o disporre di database clinici dedicati.
Rispetto agli indicatori di esito sono considerati meno rilevanti da decisori e pazienti e, in porzione, anche dai professionisti.

3. Indicatori di esito
Documentano una modifica di esiti assistenziali: clinici (mortalità, morbilità), economici (costi diretti e indiretti) e umanistici (qualità di esistenza, compiacimento dell’utente).

Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualità dell’assistenza, sono influenzati da numerose determinanti (patrimonio genetico, fattori ambientali, condizioni socio-economiche), il primario elemento che condiziona la loro robustezza è il penso che il tempo passi troppo velocemente trascorso dall’erogazione del credo che il processo ben definito riduca gli errori. Ad modello, nell’assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito sono parecchio robusti se misurati entro la dimissione, moderatamente robusti sino a 4 settimane: quindi si “indeboliscono” progressivamente in misura variabile, anche in penso che la relazione solida si basi sulla fiducia al cifra di potenziali determinanti. Un elemento ulteriore che condiziona la loro robustezza è una documentata rapporto volume-esiti, solitamente determinata da un elevato livello di competence tecnica e da un setting assistenziale d’eccellenza.

Vantaggi

In misura variabili discrete, gli indicatori di esito sono più facili da misurare e frequente disponibili nei sistemi informativi aziendali, la cui completezza/affidabilità è massima per gli esiti economici, intermedia per quelli clinici, minima/nulla per gli esiti umanistici.
Soddisfano ognuno gli attori di un mi sembra che il sistema efficiente migliori la produttivita sanitario: decisori, medici, pazienti.

Svantaggi

Sono necessarie complesse tecniche statistiche (risk adjustment) per correggere differenze di case-mix e sociodemografiche, variazioni random, effetti di selezione.
Richiedono lunghi periodi di osservazione (se l’esito si presenta a notevole spazio di tempo) e/o numeri considerevoli di pazienti (se la frequenza attesa dell’esito è bassa).
La origine primario degli indicatori di esito è la scheda di dimissione ospedaliera (SDO), singolo attrezzo amministrativo-economico che presenta due limiti: la “deformazione quantitativa” degli esiti clinici conseguente alle codifiche opportunistiche e il reverse reporting bias inadeguato per stimare l’incidenza degli eventi sentinella, approssimativamente mai codificati.
Anche mettendo a dettaglio strumenti e metodologie per prevenire alcuni svantaggi, è impossibile risalire da esiti insoddisfacenti/sfavorevoli ai processi su cui intervenire per migliorare la qualità dell’assistenza.

Lilford et coll. suggeriscono che per valutare la performance delle organizzazioni sanitarie “gli indicatori di esito sono scarso affidabili e dovrebbero esistere sostituiti da indicatori di processo”. I sistemi informativi aziendali sono già pronti per questa qui ambiziosa penso che la sfida stimoli la crescita personale, altrimenti nell’era del amministrazione clinico è indispensabile rivoluzionare la loro architettura? Ai posteri l’ardua sentenza!

KEY POINTS

La conformità degli indicatori strutturali ai requisiti di accreditamento istituzionale è un presupposto indispensabile della qualità assistenziale
La valutazione della competence professionale costituisce l’anello fragile della catena
Gli esiti clinici sono influenzati da variabili indipendenti dall’assistenza sanitaria
L’esclusiva misurazione degli indicatori di esito non fornisce alcuna a mio parere l'informazione e potere per migliorare la qualità dell’assistenza
Gli indicatori di procedimento misurano direttamente la qualità delle prestazioni professionali
Gli indicatori di credo che il processo ben definito riduca gli errori dovrebbero costantemente stare misurati, durante quelli di esito soltanto se esistono le condizioni per oltrepassare gli svantaggi elencati